Повезаност превременог рођења са малформацијама мозга | педијатријска истраживања

Повезаност превременог рођења са малформацијама мозга | педијатријска истраживања

Anonim

Апстрактан

Ова студија истражује стопу превременог рођења код беба са урођеним оштећењима мозга. Из литературе су добијени извештаји о обдукцијама урођених мозгова. Случајеви контроле били су из великог регистра, објављеног извештаја из програма урођених оштећења Метрополитан Атланта. Од 428 публикација, апстрахирано је 1168 случајева који су имали аутопсије на основу урођених оштећења мозга и информације о гестацијској старости (ГА) по рођењу. Контролни подаци из Атланте обухватали су 7738 новорођенчади са значајним урођеним оштећењима било које врсте и 264 392 новорођенчади без урођених мана. У обдукцијским случајевима са оштећењима мозга, средња вредност ГА била је 36, 6 недеља, док су подаци Атланте показали просечну ГА од 39, 3 вк за новорођенчад без оштећења и значајно краћу гестацију од 38, 1 вк ( п <0, 0001) за новорођенчад са оштећењима. У подацима из Атланте, стопа превременог рођења била је 9, 3% за оне који немају оштећења у поређењу са 21, 5% ( п <0, 0001) за оне који имају дефекте. У обдукцијама са оштећењима мозга, стопа превременог рођења била је још већа (33, 1%, п <0, 0001). Закључно, ови подаци показују повезаност оштећења мозга с пријевременим рођењима.

Главни

Ова студија је прва која је истражила релативни ризик (РР) рођења превремено рођених за новорођенчад која има разне урођене оштећења мозга. Бројне студије су показале повезаност између урођених аномалија било ког дела тела и превременог рођења (1–18) или ниске тежине рођења (ЛБВ) (19–24). На пример, постоје три велике студије пријављене 2001. Расмуссен ет ал. (14), у истраживањима 264.392 случаја из Програма урођених оштећења Метрополитан Атланта (МАЦДП), којим управљају амерички Центри за контролу и превенцију болести, известили су да превремено рођена деца имају 2, 43 пута већи ризик од значајног урођеног оштећења у поређењу са новорођенчади рођеном на термину. Ризик од превременог рођења код новорођенчади са оштећењем био је 21, 5%, у поређењу са 9, 3% за новорођенчад без оштећења. Схав ет ал. (15), у студији о 3.090.514 порођаја из Калифорнијског програма праћења урођених оштећења, откривена је опадајућа преваленца урођених мана са порастом гестацијске старости (ГА). Холмгрен и Хогберг (16), у студији на 66.646 новорођенчади из шведског регистра медицинских рођења, открили су да су значајне малформације чешће код новорођенчади рођене у доби од 22 до 27 тједана и 28 до 31 тједан него код 32–36 тједана. Ранија велика студија МАЦДП-а, коју су написали Мили ет ал. (12), показали су повезаност између малформација и ЛБВ.

Утврђена је повезаност са превременим рођењем или ЛБВ код неколико специфичних врста оштећења централног нервног система (ЦНС). Цреаси (25) је у свом уџбенику о мајчино-феталној медицини изјавио да су вишеструке урођене аномалије и аномалије ЦНС-а повезане с већим ризиком за превремено рођење, али нису дате референце или статистике. Расмуссен ет ал. (14) и Мили и др. (12) открили су пораст превременог рођења и ЛБВ, код неких оштећења која погађају главу или ЦНС (аненцефалија, хидроцефалија, микроцефалија, енцефалоцела, спина бифида, микрофталмија и расцјеп усне или непца), као и синдроми који утичу на мозак (Довнов синдром / трисомија 21, трисомија 13 и трисомија 18). За новорођенчад с аненцефалијом је већ одавно познато да имају ненормалан профил гестацијске дужине: велика је учесталост и превременог и рођења након порођаја (понекад више од 50 тједана трудноће), с укупним смањењем средње гестацијске дужине (26). Код новорођенчади са расцјепом усне или непца, такође постоји повећана инциденција пријевременог рођења (27). Постоје слични извештаји за таква удружења са дефектима других делова тела, као што су оштећења екстремитетних удова (28); синтактал (29); симиан набор (30); гастросцхесис и егзофталмос (31); цревна атрезија (32); конгенитална дијафрагматична кила (33); атрезија једњака (34); хипоспадија (35); бубрежна агенеза (Поттер-ов синдром) (36); и прирођене срчане болести (37).

Истраживање повезаности између урођених оштећења мозга и превременог порођаја представља неке изазове. Утврђивање оштећења мозга је тешко јер се могу сакрити унутар кранија и могу остати неоткривене до обдукције. Надаље, идентификација и класификација можданих оштећења није једноставна, јер се за сличне недостатке налазе различита имена и описи. Ипак, предузета је опсежна претрага литературе о неуропатологији да би се акумулирао велики број случајева урођених оштећења мозга у којима је пријављен ГА. Ови објављени обдукциони подаци упоређени су са подацима из великог регистра, МАЦДП студија Расмуссен ет ал. (14), уз дозволу. Ово је можда најбољи приступ у овом тренутку.

МЕТОДЕ

Ово је преглед литературе са поређењем објављених случајева са подацима у регистру, веома велика студија заснована на популацији од стране МАЦДП-а. Случајеви су утврђени на основу аномалије мозга, а затим је забележен ГА.

Утврђивање предмета.

Једанаест стотина шездесет и осам испитаника којима је дијагностиковано урођено оштећење мозга и који имају податке о ГА при рођењу утврђено је из 428 публикација (допунска табела). Укључени су и случајеви трудноће са вишеструким порођајима. Ниједан испитаник није укључен у трудноћу мању од 20 тједана, што се сматра побачајем а не порођајем. Тамо где је било више аномалија мозга код субјекта, прво је наведен дефект. Поремећаји су били следећи (број случајева у заградама): понцефалија (209), полимикрогирија (192), мултицистична енцефаломалација (117), пахигирија (112), лисенцефалија (108), хидраненцефалија (92), микроцефалија (82), холопросенцефалија (65), аненцефалија (52), хидроцефалија (27), гирална аномалија (25), агенеза цорпус цаллосум (19), архиненцефалија (15), церебеларна аномалија (12), хетеротопија (8), хипоплазија оптичког нерва (8), хемимегаленцефалија (5), агенеза церебелума (4), ексенцефалија (4), арахноидна циста (2), енцефалоцела (2), мегаленцефалија (2), хетеротопични мозак (1) и интермедија масса (1).

Контролна група из МАЦДП-а састојала се од 256 654 новорођенчади за која се наводи да немају значајних урођених мана (14). Трећу групу за поређење састојала су се од новорођенчади за коју је МАЦДП утврдио да има значајне урођене недостатке било које врсте. Детаљан опис метода за МАДЦП податке може се наћи у Расмуссен ет ал. (14). Укратко, подаци о МАДЦП укључивали су само велике недостатке који могу негативно утицати на здравље и развој новорођенчади и били су ограничени на живорођене новорођене новорођенчади рођене у области Атланте у периоду од 1989. до 1995. године. Случајеви МАДЦП утврђени су прегледом болничких евиденција новорођенчади. и њихове мајке, витални подаци, дијагнозе пражњења и цитогенетске студије. Такође је прегледана евиденција педијатријске болнице како би се утврдили недостаци и модификовали дијагнозе након додатних студија. Дефекти су морали да се примете у првој години живота и дијагностикују их до шестог рођендана. Претерм је дефинисан као гестација од 20 до 36 тједана, термин од 37 до 41 недеља, а посттерм као 42 до 45 недеља. Утврђивање оштећења мозга било је као што је раније описано за оштећења уопште. За појединачну анализу одабрали су 24 оштећења и укључивали су следеће недостатке који утичу на ЦНС: аненцефалија, спина бифида, Довнов синдром, трисомија 13 и трисомија 18.

Статистичка анализа.

Статистичке анализе су изведене коришћењем програма за графикону и анализу Присм (ГрапхПад Софтваре, Сан Диего, ЦА). РР омјери, ОР и 95% ЦИ израчунати су помоћу Присм-а, користећи Фисхер-ов тачан тест у 2 × 2 табели. Табеле за непредвиђене случајеве постављене су тако да су два реда (која представљају факторе ризика) за недостатке и да нема недостатака, а два ступца (који представљају исходе) су за превремени и термин плус после рођења. Ово подешавање одражава хипотезу да су урођени недостаци фактори ризика, а превремено рођење је резултат. Овај извештај се фокусира на РР. ИЛИ су увек били нешто виши. Главна анализа обухватила је свих 1168 случајева обдукције. Стопе превременог рођења рачунале су се за оштећења која су се појавила у изолацији, оштећења која су се појавила вишеструко и укупно. Поред тога, рађене су анализе за сваку од 10 највећих категорија оштећења.

РЕЗУЛТАТИ

Стопа превременог рођења била је 33, 1% код испитаника са урођеним оштећењима мозга. Ово је веће од стопе 9, 3% превременог рођења код новорођенчади без оштећења и 21, 5% код новорођенчади са озбиљним оштећењима у МАДЦП подацима. У поређењу са новорођенчади без урођених мана, РР за превремени порођај код оне са оштећењем мозга је био 3.565 (ЦИ 3.283–3.872) ( п <0.0001), а ОР је био 4.837 (ЦИ 4.279–5.467) ( п <0.0001). Користећи податке МАДЦП и превремено рођење као резултат, РР за превремени порођај код особа са озбиљним манама било које врсте је била 2.314 ( п <0.0001). У свим овим анализама постојала је снажна ( п <0, 0001) повезаност између оштећења и превременог рођења. На слици 1 приказан је проценат испитаника са оштећењима мозга, без оштећења и било које грешке, цртане против ГА. Кривуља за мождане недостатке упоређена је с оном за недостатке и било какве недостатке из података МАДЦП. Кривуља оштећења мозга показује већи помак према превременом рођењу него што настаје са кривуљом за дефекте било које врсте.

Image

Проценат субјеката са и без урођених оштећења од стране ГА. Чврста линија је за оштећења мозга из обдукцијских извештаја; испрекидана линија је за урођене оштећења из регистра МАЦДП-а; а испрекидана линија је за новорођенчад без оштећења из регистра МАЦДП.

Слика пуне величине

Средња вредност укупне вредности за испитанице са оштећењима мозга је била 36, 6 вк у поређењу са 38, 1 вк за новорођенчад са урођеним оштећењима било које врсте и 39, 3 вк за новорођенчад која нису погођена. Расмуссен ет ал. (14) су пријавили статистичку значајност п <0, 0001 за смањени ГА одојчади са оштећењима у поређењу са онима који нису погођени. На слици 1 примећен је образац врхова који се јављају недељним бројевима у подацима за новорођенчад са оштећењима мозга. Кривуља за МАДЦП податке о новорођенчади с оштећењима показала је суптилнији корак, узорак који одјекује узорак пиле и зуба у кривуљи оштећења мозга. Овај образац се није појавио у кривини за новорођенчад без оштећења. Овај образац одражава пристраност за процењивање ГА као парног броја.

Слика 2 илуструје образац РР за рођење код различитих ГА између 20 и 45 недеља. Нацртане су три криве: и) равна линија на 1.0 за референтне податке за новорођенчад без оштећења; ии) податке о оштећењу мозга насупрот подацима за новорођенчад без оштећења; и иии) податке о новорођенчади са било којом врстом оштећења. Да би се уклонили изобличења из врхова у парним недељама, подаци су израчунати у кантама од 2 недеље, односно парних недеља плус суседне непарне недеље. То је резултирало подацима у интервалима од 1 недеља усредсређених на половину недеља. Овај графикон показује снажну тенденцију превременог рођења у две групе са урођеним дефектима. Крива за дефекте било које врсте показала је повећан РР за превремени порођај. Крива за оштећења мозга је такође показала пораст РР током превременог периода, посебно између 25 и 34 недеље. Мали број случајева пре 25 тједана чине ове податке мање поузданим. Рођења после порођаја, као што је приказано и на слици 1, била су мања у две групе са оштећењима.

Image

РР за рођење на недељним ГА. Равна испрекидана линија на 1, 0 представља линију референтних података за новорођенчад без оштећења (из МАЦДП регистра). Да би се уклониле изобличења која могу настати из узорка пиле-зуба врхова у парним бројевима недеља, подаци су израчунати у кантама од 2 недеље у интервалима од 1 недеље. Чврста линија је за оштећења мозга из обдукцијских извештаја, а испрекидана линија је за урођене дефекте из регистра МАЦДП.

Слика пуне величине

Даљња анализа направљена је у стопи превременог рођења за случајеве који имају само једну аномалију мозга и за 10 најбројнијих оштећења мозга у овој студији. Број случајева са вишеструким оштећењима мозга био је 158, 13, 5% од укупног броја. Стопа превременог рођења за 1010 случајева са једном оштећењем мозга била је 32, 7%; стопа за укупне случајеве (1168, укључујући више оштећења) била је 33, 1%; а стопа вишеструких оштећења била је 36, 1%. Чини се да је имати више оштећења мозга повезано с мало повећаном стопом превременог рођења. То би се могло протумачити као ефекат дозе, тј. Више оштећења доводи до веће стопе превременог рођења.

Најчешћи дефект, понцефалија, имао је превремени наталитет од 30, 9% за 175 случајева само с понцефалијом, што је нешто мање од стопе од 32, 7% за све случајеве који су имали само један оштећење мозга. Остале оштећења мозга, по највишој стопи превременог рођења (у случајевима са само једним оштећењем), биле су хидроцефалија (65, 2%, 23 случаја); аненцефалија (57, 7%, 52 случаја); мултицистична енцефаломалација (50, 5%, 107 случајева); хидраненцефалија (38, 5%, 91 случајева); холопросенцефалија (33, 3%, 63 случаја); микроцефалија (26, 9%, 78 случајева); лисенцефалија (24, 3%, 103 случаја); полимикрогирија (17, 2%, 145 случајева); и пахигија (8, 2%, 98 случајева).

Случајеви живорођеног близанаца имали су пријевремени наталитет од 52, 1% (48 случајева), а код умрлих близанаца стопа је била већа од 58, 7% (63 случаја).

ДИСКУСИЈА

Ограничења студије.

Стандардни поступак утврђивања којим се случајеви утврђују прегледом болничких картона, виталних записа и дијагноза отпуста прилично је неадекватан јер се мождани дефекти могу сакрити унутар кранија. Тешко је утврђивање оштећења мозга из обдукцијских студија. То је главни разлог зашто још нису урађене опсежне студије повезаности урођених оштећења мозга и превременог порођаја. Друга слабост је што подаци о контроли беба без оштећења потичу из одређене популације, док подаци о бебама са оштећењима мозга не. Међутим, велики скупови података и снажне статистичке корелације ( п <0, 0001) сугерирају да су резултати упркос проблемима значајни. Стандардна констатација једноставно није могућа, а овај приступ је можда најбоље што у овом тренутку можемо учинити.

Повреде мозга и превремено рођење.

Ова студија показује високи ризик за превремени порођај код беба са оштећењима мозга. Ово сугерише да су бебе са оштећењем мозга предиспониране да се рађају превремено. Обрнуто, тај преурањени пород предиспонира урођене оштећења мозга, није вјероватно. Иако је мозак недоношчади посебно рањив на повреде, малформације мозга у овој студији развијале су се у материци , а не при рођењу. Ови подаци о оштећењима мозга не би требало да изненађују, с обзиром на претходне студије које су показале повезаност између превременог рођења и урођених оштећења многих врста.

Могу ли оштећења мозга изазвати пријевремено рођење?

Чини се да мртви ембрион или плод покрећу сопствени побачај, а вероватно и неисправан концепт може покренути прерано рођење. Постоји велика учесталост аномалија у абортираним ембрионима и плодовима (38), које често погађају ЦНС (39, 40). Фреуд (41) је закључио да неки непознати фактор изазива и прерани порођај и церебралну парализу (ЦП). Ово је у складу са хипотезом континуитета репродуктивне незгоде (42–44), при чему патолошки фактори трудноће стварају штету од побачаја због мртвородјености и неонаталне смрти, до преживљавања с поремећајима мозга, као што су ЦП, епилепсија, ментални недостатак и учење поремећаји. Остала пратећа мишљења укључују „

.

сузно оштећење мождане коре мозга доводи до превременог порођаја; то јест, погођени фетус покреће своје рано порођај (45). "

.

урођене мане могу значајно допринијети пропорцији новорођенчади која је рођена прије трудноће 37 килограма (15). "„ Сам плод може бити један од узрока пријевременог порођаја. Ако је раст успорен или неправилно обликован, плод је склон да се роди прерано

.

(10). “

Конгениталне оштећења мозга могу имати неку директну интеракцију са мајком која води превременом рођењу, нпр. Растворљивим факторима или дистанцијом материце. Алтернативно, неке врсте оштећења мозга могу бити симболично основно стање које утиче на мајку и доводи до превременог рођења. Тренутни подаци показују да су одређене врсте оштећења најјаче повезане са превременим рођењем, нпр. Хидроцефалија (65, 2%), аненцефалија (57, 7%), мултицистична енцефаломалација (50, 5%) и хидраненцефалија (38, 5%). Даљње студије таквих оштећења могу довести до наговештаја о узроцима превременог порођаја. Међу узроцима превременог рођења, неки недостаци могу бити повезани са већом тенденцијом медицинских одлука за рано порођај, а неки могу бити повезани са већим дистанцирањем материце; на пример, од полихидрамнија (прекомерна амнионска течност). Међутим, можда би били занимљивији и кориснији било открића повезаности с растворљивим факторима који могу утјецати на пријевремени порођај.

Полихидрамније и превремено рођење.

Полихидрамниос, који изазива дистанцу материце, повезан је са превременим рођењем (46–48); са ЦП (11); са малформацијама (12, 17); и нарочито са проксималном опструкцијом црева и неуспехом гутања плода (46–48). Сматрало се да растављање материце може предиспонирати превремено рођење. Неслагање може бити фактор који доприноси, али није тако једноставно. Показано је да се превремено рођење не повећава са тежином полихидрамнија (49, 50). Уместо тога, чини се да је неки додатни фактор у случајевима са полихидрамнијама и малформацијама одговоран за повећану стопу превременог рођења. У случајевима са полихидрамнијима малформације су повезане са превремено рођеним, без обзира на количину амнионске течности (49, 50).

Превремени порођај и тромбоемболи.

Деца са малформацијама имају већу фреквенцију ИУГР-а без обзира на ГА (4, 21, 51). Надаље, превремено рођена беба има значајну склоност за ИУГР (52). Ова чињеница може усмјерити нашу пажњу на проблеме са постељицом. Главна карактеристика плаценте је васкуларна опскрба, а многе врсте малформација мозга (53, 54) и других органа (55–58) приписане су поремећајима васкуларне опскрбе. Студије постељице, у случајевима ЦП-а код новорођенчади са ЛБВ-ом, показале су значајну повезаност са тромбовима жила корионских плоча (59, 60). Тромбоемболи могу да циркулишу право кроз фораменски овал феталног срца до мозга и других органа и могу изазвати инфаркте који убијају подручја ткива и ометају нормалан развој. Генетска предиспозиција за коагулопатију може погоршати овај проблем и постоји повећана учесталост генетске тромбофилије код жена са компликацијама трудноће (61). Коагулопатија је такође повезана са повећаним ризиком од можданог удара, оштећења неуралне цеви, спонтаног побачаја, ИУГР-а, абрупције плаценте и оштећења удова (62). Коагулопатија услед мутације В фактора Леиден повезана је са тромбозом плаценте и ЦП (63). Линцх и др. (64) сугерисали су да је мутација фактора В Леиден повезана са ЦП кроз феталне или неонаталне церебралне васкуларне догађаје, са емболизацијом са феталне стране плаценте.

Прееклампсија, ИУГР, понцефалија, перинатални мождани удар и ЦП.

Даље према идеји да могу постојати везе између тромбоемболија, малформација мозга и превременог рођења: Перинатални мождани удар, важан узрок ЦП, је врста оштећења мозга проузрокована тромбоемболијом или хеморагијом, а снажно је повезана са прееклампсијом и ИУГР-ом ( 65). Сматра се да је прееклампсија последица васкуларног оштећења постељице, што резултира смањеним утероплацентним протоком крви (66), а прееклампсија је повезана са тромбоемболијом (61). ЦП је снажно повезан са превременим рођењем (67) и малформацијама ЦНС-а (24). Перинатални мождани удар такође може бити повезан са превременим рођењем; 18 од 40 случајева у једној студији рођено је превремено (68). Поренфалија, најчешћа церебрална малформација у овом истраживању, повезана је са мутацијом В Леиден-а (64, 69), ЦП (70) и превременим рођењем (ово истраживање). Хидраненцефалија, као што је понцефалија, је оштећење мозга испуњеног течношћу, а такође се сматра да је узрокован и васкуларним поремећајем (71). У овом истраживању, 38, 5% случајева хидраненцефалије рођено је превремено. Ове бројне јаке унакрсне асоцијације вероватно неће бити случајне, посебно зато што постоји веродостојан ланац повезивања.

Закључно, бебе са оштећењима мозга имају велику склоност да буду рођене прерано. Или мождани дефекти сами или основни узрок оштећења могу бити индуковање превременог рођења. Потрага за механизмима који су укључени у ову индукцију могла би се олакшати идентификовањем и фокусирањем на оне врсте можданих оштећења које су најјаче повезане са превременим рођењем. Пошто је коагулопатија повезана са урођеним оштећењима мозга, може бити и некако укључена у индукцију. На жалост, ова студија не нуди јаче трагове за решавање нерјешивог и растућег проблема пријевременог рођења. Такође би требало узети у обзир да може постојати одређени број превремених порођаја који су узроковани мозгом или другим оштећењима која се не могу лако препознати.

Речник

МАЦДП

Програм урођених оштећења Метрополитан Атланта

РР

релативни ризик